Adresa:  mesto ..Leopoldov.............................. ul. ......................................................................................... číslo ...............
vlastník/spoluvlastník:   ......................................................................................................tf. kontakt:    .....................................
LV č.: .............................................     	k.ú. :   Leopoldov.............................................................................................................
Súhlas
k umiestneniu a zhotoveniu súčasti verejnej elektronickej komunikačnej siete 

Dolu podpísaný vlastník/spoluvlastník vyššie uvedenej nehnuteľnosti týmto dávam súhlas pre Slovak Telekom, a.s. pre zhotovenie optickej prípojky v rámci stavby:

.. INS_FTTH_HC_HLOH_01_Leopoldov.........................................................................................
na ktorú bude / bolo vydané právoplatné územné rozhodnutie.
Spôsob ukončenia na nehnuteľnosti (zakrúžkujte vami preferovaný spôsob):
1.	vtiahnutie trubičky do domu podľa vášho určenia
2.	umiestnenie skrinky na dome z vonkajšej strany
3.	umiestnenie skrinky na plote z vonkajšej / vnútornej strany
4.	ukončenie trubičky na pozemku vlastníka (príprava optickej prípojky)
5.	nesúhlas s ukončením v súkromných priestoroch

Slovak Telekom, a.s., sa zaväzuje, že: 
•	pri výstavbe bude postupovať tak, aby nespôsobil  škodu na nehnuteľnostiach ani inom majetku vlastníka/spoluvlastníkov nehnuteľnosti ani tretích osôb, a ak sa jej nebude dať vyhnúť, aby ju obmedzila na najmenšiu možnú mieru a túto sa zaväzuje poškodenému v plnom rozsahu nahradiť;
•	po skončení nevyhnutných prác uvedie nehnuteľnosť do predošlého stavu alebo do stavu zodpovedajúceho jej/ich predchádzajúcemu účelu alebo využívaniu;

V prípade, že zhotovenie Stavby sa bude realizovať v rokoch 2020-2022, podpísaním tohto dokumentu považujem všetky práce na zhotovení Stavby za riadne a včas mi oznámené v zmysle §66 ods. 3 zákona ZoEK. Právnym základom spracúvania je plnenie zmluvy v ktorej vystupujete ako zmluvná strana, alebo zástupca zmluvnej strany. Informácie k spracúvaniu osobných údajov nájdete na www.telekom.sk/osobne-udaje.

V             ................................................                                     dňa  .............................................

.......................................................................	..............................................................................	
Slovak Telekom a.s.		
zast.:Ing.Bencz, G.A.Com,s.r.o.
tel: 0905 624 495	vlastník/spoluvlastník nehnuteľnosti	
Informačný list

Slovak Telekom, a. s. ako investor/prevádzkovateľ verejných sietí elektronickej komunikácie, vykonávame rekonštrukciu svojej telekom. siete Zo stĺpikového rozvádzača (viď. foto) hlavnej opt. trasy vedenej v uličnom páse zrealizujeme predprípravu prípojky pre vašu nehnuteľnosť. Tá bude ukončená mikrotrubičkou priemeru 7mm prevŕtaním obvodovej steny domu/budovy (resp. podľa vášho určenia na líci tlačiva „súhlas“).Po vybudovaní prípojky bude možné, v prípade Vášho budúceho záujmu, jednoduché a rýchle zriadenie služieb bez poplatkov.
Vás súhlas / nesúhlas (tlačivo súhlasu je na opačnej strane tohto listu) následne zapracujeme do predmetného projektu, preto konečný termín pre doručenie (odovzdanie na Mestský úrad) je do   31.5.2021!
Výhody horeuvedeného:
•	prostredníctvom Vášho nezáväzného súhlasu bude Váš rodinný dom (ďalej RD) pripravený (v prípade Vášho záujmu) na rýchle  zriadenie služieb zdarma
•	zvyšujete si hodnotu vašej nehnuteľnosti vďaka optickému pripojeniu
Konkrétne ukončenie káblov na Vašej nehnuteľnosti kvalifikovane navrhne, v spolupráci s vami, autorizovaný projektant. Ak máte špeciálne požiadavky, je možné ich uviesť nižšie. Najefektívnejšie  je umiestniť skrinku (na fotke nižšie) priamo na Váš RD, pretože potom môže dôjsť k bezproblémovému prepojeniu optickej siete s Vašim RD, pričom:
•	všetky náklady spojené s budovaním telekomunikačnej siete v rámci tejto investičnej akcie budú hradené spoločnosťou Slovak Telekom, a.s. 
•	súhlas so samotnou výstavbou Vás ako vlastníka nehnuteľnosti nezaväzuje ku žiadnej úhrade nákladov na vybudovanie siete a optických účastníckych skriniek. Súhlas Vás nezaväzuje ani ku žiadnemu budúcemu objednávaniu, alebo odberu služieb. 

Vyplnené tlačivo je možné :
•	a) odovzdať pracovníkovi, ktorý bude zberať tlačivá v priebehu 10-14dní
•	b) odovzdať na mestskom úrade 
•	c) zaslať e-mailom na adresu: optopripojleopoldov@gmail.com  (zoskenované tlačivo alebo fotka tlačiva)

V prípade potreby je toto priestor pre Vaše návrhy: